診療情報（カルテ）開示について

診療情報の開示を申請される方へ

当院におきましては、インフォームド・コンセントの理念を踏まえ、診療情報を積極的に提供することにより、患者等が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者等が共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者等とのより良い信頼関係を構築することを目的とし、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。

開示申請の対象となる方

申請の対象となる方は、原則として患者本人に限ります。ただし、下記に該当される方は必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。

• 法定代理人（患者ご本人が未成年の場合や、審判により判断能力に欠くと認められる場合等）
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
• 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
• 患者本人が死亡されている場合の遺族（配偶者・子・父母及びこれに準ずる者）

注意事項

• 診療録等の閲覧は指定場所にて閲覧し、閲覧場所以外への持ち出しはできません。
• 診療録等の閲覧時は撮影、診療禄等への書き込みはできません。
• 閲覧時間は原則として午前９時～午後４時３０分までとします。
  閲覧は１回２時間以内とし口頭による説明は１回１時間以内とします。
• 口頭による説明を行う場においては、録音はできません。

開示の申請にあたって必要な書類等

必ず、開示申請される方が次の書類等をご用意のうえ手続きしてください。

診療情報開示申請者の本人確認等に必要な書類

申請者が患者様ご本人の場合	身分証明書 当院書式の診療記録等開示申請書（様式１）
申請者が患者様のご家族様の場合	申請者様の身分証明書 患者様との続柄を証明できる書類 患者様本人の身分証明書   （患者様が死亡されている場合は不要） 当院書式の診療記録等開示申請書（様式１） ※患者本人が死亡した場合の開示申請は患者の死亡日から起算して６０日以内 　の期間となります。

申請される方の身元確認に必要な書類

申請される方すべて	公的機関の身分証明書等本人確認ができるもの   （例：運転免許証・健康保険証・パスポート・マイナンバーカード（表））

申請者と患者本人との関係を確認する書類
（申請者が患者本人の場合は必要ありません。）

患者本人の親族の場合	続柄の確認できる書類   （例：住民票・戸籍謄本）
患者本人の代理人として指名がある場合	委任状
患者本人の判断能力や身体能力のため 委任状の作成が困難な場合	患者本人の状態を確認できる書類    （例：医師の診断書・障害者手帳）    （注）当院受診継続中で、患者ご本人の現況が確認できる場合は省略可
患者本人が死亡されている場合	死亡の事実が確認できる書類    （例：住民票（除票）・戸籍謄本・死亡診断書）    （注）当院で死亡診断をした場合は省略可
成年の法定代理人又は任意後見人の場合	確認書類    （例：登記事項証明書・公正証書）

診療情報（カルテ）開示申請書（様式１） 委任状

料金

診療記録開示に係る手数料は、開示請求手数料と開示実施手数料の合計となります。（消費税別）

開示請求手数料

開示請求に係る件数1件につき　個人 6,000円、個人以外 9,000円

開示実施手数料

診療記録の種別および交付媒体	開示実施手数料の額
紙媒体の診療記録を複写した用紙 電磁的記録を印刷した用紙	白黒(A4版)：1枚につき20円 白黒(A3版)：1枚につき40円
電磁的に保存されたX線写真等の画像を記録したフィルムコピー・CD-R	CD-R　 1枚　2,800円
医師による口頭説明	３０分まで　5,000円 ３０分を超えた場合、１０分ごとに　1,800円

※郵送を希望される場合は、別途、実費相当をご負担いただきます。

開示の対象となる診療記録の範囲

開示の対象は、診療録（医師記録）、処方記録、手術記録、看護記録、検査結果（検体・生理）、病理診断報告書、細胞診報告書、医用画像、 紹介状(当院から発行したものに限る)、退院時サマリー、放射線治療照射録の紙または電子的記録による資料です。
ただし、法定保存年限を超えたものについては、破棄済みで存在しないものがあります。

開示までの期間

開示申請書を受理した日から開示決定通知までの所要日数は、開示委員会を開催し、審議等を行うため、4週間程度要します。お待たせして申し訳ございませんが、個人情報の開示のため院内での承認が必要になりますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします

お渡しについて

～窓口での受け取りの場合～

開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。ご来院いただき開示手数料をお支払いの上、書類をご査収くださいますようお願いいたします。

～郵送での受け取りの場合～

開示の準備ができましたら、申請書にご記載いただいた住所に郵送いたします。その際、請求書を同封させていただきますので、書類到着後お振込みいただきますようお願いいたします。